Assurance-maladie (LAMal) : questions d’examen, spécialiste assurances sociales (brevet fédéral)

L’assurance obligatoire des soins : obligation d’assurance, franchise et quote-part, prestations couvertes, réduction des primes, ainsi que l’indemnité journalière en cas de maladie.

L’essentiel en bref

  • Assurance-maladie (LAMal) est l’une des 6 matières de la banque Prepwise pour spécialiste assurances sociales (brevet fédéral).
  • Les questions ci-dessous sont des questions d’entraînement rédigées d’après le règlement et les directives de l’examen, avec l’explication de chaque réponse.
  • Le QCM du jour gratuit mélange toutes les matières ; les examens blancs donnent ton score matière par matière.

Questions d’examen corrigées

Assurance-maladie (LAMal) — Qu'est-ce que le modèle du médecin de famille dans la LAMal ?
  • Un modèle réservé aux familles avec enfants
  • Un modèle où l'État attribue un médecin à chaque assuré
  • Un modèle supprimant la franchise
  • ✓ Un modèle alternatif avec premier recours au médecin traitant, réduisant la prime

Le modèle du médecin de famille est une forme d'assurance avec choix limité du fournisseur de prestations (art. 41 al. 4 LAMal). L'assuré s'engage à consulter d'abord son médecin traitant, qui joue le rôle de « gatekeeper ». En contrepartie, la prime est réduite.

Assurance-maladie (LAMal) — Quelle est la contribution cantonale aux frais hospitaliers selon la LAMal ?
  • Les cantons ne participent pas au financement hospitalier
  • 100 % des coûts hospitaliers
  • ✓ Au moins 55 % des coûts stationnaires en division commune
  • 30 % des coûts ambulatoires uniquement

Depuis le nouveau financement hospitalier (2012), les cantons financent au moins 55 % des coûts des traitements stationnaires en division commune, l'AOS prenant en charge le solde (art. 49a LAMal). Ce système DRG repose sur des forfaits par cas.

Assurance-maladie (LAMal) — La réduction individuelle de prime (RIP) LAMal est accordée par :
  • L'assureur maladie sur ses réserves
  • L'employeur comme prestation sociale
  • La Confédération directement
  • ✓ Les cantons, avec une participation fédérale

La réduction individuelle de prime est un subside accordé par les cantons aux assurés de condition économique modeste (art. 65 LAMal). Les cantons définissent les critères d'octroi et le montant. La Confédération participe au financement.

Assurance-maladie (LAMal) — Un assuré LAMal est hospitalisé hors de son canton. Qui prend en charge le supplément de coûts ?
  • Le canton d'hospitalisation paie la totalité
  • ✓ Le canton de domicile paie sa part si l'hospitalisation est médicalement justifiée
  • L'assureur LAMal prend tout en charge sans distinction
  • L'assuré paie toujours la totalité hors canton

Si l'hospitalisation hors canton est médicalement justifiée (art. 41 al. 3 LAMal), le canton de domicile verse sa part cantonale. Pour une hospitalisation hors canton sans justification médicale, l'assuré supporte la différence de tarif, sauf assurance complémentaire.

Assurance-maladie (LAMal) — Quel est le droit de recours (subrogation) de l'assureur LAMal contre un tiers responsable ?
  • L'assureur ne peut jamais se retourner contre un tiers
  • Le tiers responsable verse directement une prime à l'assureur
  • L'assuré doit rembourser l'assureur dans tous les cas
  • ✓ L'assureur est subrogé dans les droits de l'assuré contre le tiers responsable

L'assureur LAMal est subrogé, jusqu'à concurrence des prestations versées, dans les droits de l'assuré contre le tiers responsable (art. 72 LPGA). Il peut réclamer au responsable (ou à son assurance RC) le remboursement des prestations avancées.

Assurance-maladie (LAMal) — Un assuré refuse de suivre un traitement médical prescrit. Quelles en sont les conséquences en matière d'assurances sociales ?
  • Aucune conséquence, le choix de traitement est libre
  • ✓ Les prestations en espèces peuvent être réduites ou refusées
  • L'assuré est automatiquement radié de l'assurance
  • L'assureur peut augmenter les primes uniquement

L'assuré a un devoir de coopération (art. 43 LPGA). En cas de refus injustifié d'un traitement raisonnablement exigible, les prestations peuvent être réduites ou refusées, tant en LAA (art. 37 LAA) qu'en AI (art. 7b LAI) et en assurance-maladie.

Questions fréquentes

Ces questions de assurance-maladie (LAMal) sont-elles celles de l’examen officiel ?

Non. Ce sont des questions d’entraînement Prepwise, écrites d’après le règlement et les directives de l’examen. Les séries officielles ne sont pas reprises ; ton école ou l’organe d’examen t’indique si des séries passées sont disponibles.

Comment savoir si assurance-maladie (LAMal) est ma matière faible ?

Fais le QCM du jour gratuit puis un examen blanc : la correction donne ton score par matière, et le coach IA propose un plan de révision qui commence par les matières les plus faibles.