L’assurance-maladie de base est obligatoire pour toute personne domiciliée en Suisse. Ce que tu paies toi-même, c’est la prime, puis la franchise et la quote-part quand tu te fais soigner. Ces notions tombent aux examens d’assurances sociales, de RH et d’assistant·e médical·e CFC. Voici les règles de la LAMal, les montants et un exemple chiffré.
L’obligation de s’assurer et le libre choix
Toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse (art. 3 LAMal).
Les personnes tenues de s’assurer choisissent librement parmi les assureurs autorisés à pratiquer l’assurance-maladie sociale (art. 4 LAMal). Le choix de la caisse est libre ; ce qui est obligatoire, c’est d’être assuré.
Ce que couvre l’assurance obligatoire des soins
L’assurance obligatoire des soins (AOS, ou assurance de base) prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal).
Cela comprend notamment les examens et les traitements ambulatoires, hospitaliers ou en EMS dispensés par des médecins, des chiropraticiens, des infirmiers ou sur leur prescription, les analyses, les médicaments et les moyens et appareils prescrits, la participation aux cures balnéaires et les mesures de réadaptation (art. 25 al. 2 LAMal).
Franchise et quote-part : la participation aux coûts
Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient (art. 64 LAMal). Leur participation comprend deux éléments : un montant fixe par année, la franchise, puis 10 % des coûts qui dépassent la franchise, la quote-part.
La franchise ordinaire est de 300 francs par année civile. Le montant maximal annuel de la quote-part est de 700 francs pour les adultes et de 350 francs pour les enfants (art. 103 OAMal). Au-delà de ce plafond, la quote-part ne s’applique plus.
C’est la date du traitement qui compte pour la perception de la franchise et de la quote-part. Si tu changes d’assureur en cours d’année, le nouvel assureur impute la franchise et la quote-part déjà facturées la même année (art. 103 OAMal).
En cas d’hospitalisation, les assurés versent en plus une contribution aux frais de séjour (art. 64 LAMal). Elle s’ajoute à la franchise et à la quote-part ; ce guide ne la chiffre pas.
Les enfants : pas de franchise, quote-part réduite de moitié
Pour les enfants, aucune franchise n’est exigée et le montant maximal de la quote-part est réduit de moitié, soit 350 francs par an (art. 64 al. 4 LAMal et art. 103 OAMal). La participation aux coûts de l’enfant est couverte, jusqu’à la fin du mois où il devient majeur, par les personnes débitrices des primes.
Plusieurs enfants d’une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte (art. 64 al. 4 LAMal).
Les enfants peuvent aussi avoir une franchise à option, de 100 à 600 francs (voir la section suivante).
Les franchises à option et un exemple chiffré
Les assureurs peuvent proposer des franchises plus élevées. Les franchises à option sont de 500, 1 000, 1 500, 2 000 et 2 500 francs pour les adultes et les jeunes adultes, et de 100, 200, 300, 400, 500 et 600 francs pour les enfants (art. 93 OAMal). Le plafond annuel de la quote-part reste celui de l’art. 103 OAMal.
Exemple avec 3 000 CHF de factures de soins dans l’année. Avec la franchise de 300 CHF : 300 + 10 % × 2 700 = 300 + 270 = 570 CHF à ta charge. Avec la franchise de 2 500 CHF : 2 500 + 10 % × 500 = 2 500 + 50 = 2 550 CHF à ta charge.
Une franchise plus haute fait baisser la prime, mais elle augmente ce que tu paies toi-même quand tu es soigné. Les 10 % s’appliquent seulement à ce qui dépasse la franchise.
Les primes et la prime moyenne 2026
L’assureur fixe le montant des primes (art. 61 LAMal). Il les échelonne selon les différences de coûts cantonaux, le lieu de résidence de l’assuré étant déterminant, et peut les échelonner par régions. Pour les enfants et les jeunes adultes, il fixe une prime plus basse que celle des autres assurés, et celle des enfants doit être inférieure à celle des jeunes adultes.
L’OFSP distingue trois catégories : les enfants de 0 à 18 ans, les jeunes adultes de 19 à 25 ans et les adultes dès 26 ans. La prime dépend de l’âge, du lieu de résidence, de la franchise choisie, d’un éventuel modèle avec choix limité du fournisseur de prestations et de la couverture accidents : il existe plus de 245 000 primes différentes.
Chiffres de l’OFSP du 23 septembre 2025 pour 2026, par mois : prime moyenne de 393,30 francs (+4,4 % par rapport à 2025), adultes 465,30 francs, jeunes adultes 326,30 francs, enfants 122,50 francs.
La prime standard est celle d’un adulte avec une franchise de 300 francs, la couverture accidents et le libre choix du fournisseur de prestations. Elle ne reflète plus l’évolution des primes, car plus de 80 % des assurés choisissent une franchise plus élevée, un modèle à choix limité ou les deux.
Changer d’assureur : les délais
Première possibilité : avec un préavis de trois mois, tu peux changer d’assureur pour la fin d’un semestre d’une année civile (art. 7 al. 1 LAMal).
Seconde possibilité, lors de la communication de la nouvelle prime : tu peux changer pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, avec un préavis d’un mois (art. 7 al. 2 LAMal). L’assureur doit annoncer les nouvelles primes approuvées par l’OFSP au moins deux mois à l’avance et rappeler à chaque assuré son droit de changer d’assureur.
La réduction des primes
Les cantons accordent une réduction de primes aux assurés de condition économique modeste et la versent directement aux assureurs (art. 65 al. 1 LAMal).
Pour les bas et moyens revenus, les cantons réduisent de 80 % au moins les primes des enfants et de 50 % au moins celles des jeunes adultes en formation (art. 65 al. 1bis LAMal). Chaque canton définit le pourcentage maximal que les primes doivent représenter par rapport au revenu disponible des assurés qui y résident (art. 65 al. 1ter LAMal). Les conditions et les montants dépendent donc du canton.
Ce que les examens demandent
Spécialiste en assurances sociales : le champ de l’AOS, la participation aux coûts, les primes par canton et par catégorie d’âge, le changement d’assureur, la réduction des primes.
Spécialiste RH : l’obligation de s’assurer, l’information des collaborateurs nouvellement arrivés (délai de trois mois), le lien avec l’assurance-accidents pour la couverture accidents.
Assistant·e médical·e CFC : franchise, quote-part, facturation au patient, enfants sans franchise.
Dans les QCM, l’erreur classique est d’appliquer les 10 % sur toute la facture au lieu de ce qui dépasse la franchise. L’autre piège est d’oublier que la quote-part est plafonnée : 700 francs par an pour un adulte, 350 pour un enfant.